Immuun Therapie

De belangrijkste functie van het immuunsysteem is ons beschermen tegen infecties die veroorzaakt worden door bacteriën, virussen, parasieten of schimmels. Het bestaat uit een netwerk van cellen, organen, weefsels en eiwitten met elk een zeer specifieke rol in de herkenning van en de verdediging tegen alle vreemde substanties.
Deze elementen van het netwerk maken deel uit van het niet-specifieke (aangeboren) of van het specifieke immuunsysteem (verworven).

Het niet-specifieke immuunsysteem ('aangeboren') is de eerste verdedigingslinie van het lichaam. De belangrijkste functie ervan is te verhinderen dat infecties toegang krijgen tot het lichaam (dankzij fysieke barrières zoals de huid, de slijmvliezen en chemische of biochemische substanties zoals het maagzuur) en zich verspreiden in het lichaam (onder andere dankzij de leukocyten en het complementsysteem - uitleg volgt hieronder). De leukocyten hebben een fagocytosefunctie, dit wil zeggen dat ze de bacteriën en andere kiemen die voorbij de buitenbarrières van het lichaam komen, omsluiten (vernietiging van het vreemde lichaam langs de buitenkant). De leukocyten omvatten de granulocyten, de monocyten en de macrofagen. Het complementsysteem is een geheel van eiwitten die achtereenvolgens hun inwerking hebben: na de herkenning van een eiwit aan het oppervlak van een vreemd lichaam maakt een opeenvolging van specifieke eiwitten een opening in het membraan van het vreemde lichaam. Daarin worden eiwitten ingebracht die beginnen met het van binnen uit vernietigen van het vreemde lichaam.

Het specifieke immuunsysteem ('verworven') ontwikkelt zich geleidelijk aan na de geboorte als reactie op vaccinaties en infecties waaraan het lichaam wordt blootgesteld. Tijdens een eerste infectie door een bepaalde ziekteverwekker ontwikkelt ons lichaam een specifiek herkennings- en aanvalsysteem tegen deze vreemde stof dankzij de vorming van antilichamen.
Zodra ons lichaam hersteld is van deze infectie, zullen geheugencellen ontwikkeld worden die snel kunnen reageren en ons beschermen wanneer we vervolgens opnieuw in contact komen met de zelfde infectie.

De lymfocyten maken deel uit van het specifieke immuunsysteem en hebben het unieke vermogen om gelijk welke kiem te herkennen. Er bestaan talrijke types lymfocyten die we in twee groepen kunnen onderverdelen: de B-cellen en de T-cellen.

De B-lymfocyten zijn verantwoordelijk voor het aanmaken van antilichamen. Wanneer een vreemd lichaam wordt geïdentificeerd door het immuunsysteem wordt er een specifiek antilichaam aangemaakt om het vreemde lichaam te kunnen herkennen, er zich aan vast te hechten en te beginnen met de vernietiging. De B-lymfocyten onthouden de identiteit van een vreemd lichaam om bij een volgende invasie de vernietiging ervan te vereenvoudigen.

De T-lymfocyten: er bestaan verschillende soorten T-lymfocyten: de cytotoxische T-lymfocyten, die wanneer ze geactiveerd worden de cellen van ons lichaam die besmet zijn door een virus onmiddellijk vernietigen. De T-helperlymfocyten werken samen met de B-lymfocyten om de vreemde lichamen te vernietigen.

Het immuunsysteem functioneert dankzij het evenwicht tussen alle elementen waaruit het bestaat. Aandoeningen van het immuunsysteem ontstaan wanneer het systeem te veel of onvoldoende werkt.
Wanneer het immuunsysteem onvoldoende werkt, herkent het niet alle vreemde substanties. Zo kunnen kunnen deze zich ontwikkelen in het lichaam en onze gezondheid verstoren. Het principe van de ontwikkeling van een kwaadaardige ziekte (kanker) is hier een goed voorbeeld van.
Wanneer het immuunsysteem te veel werkt, herkent het zijn eigen cellen niet altijd en zal het zo cellen van het organisme aanvallen die niet afwijkend zijn. Dat noemen we een auto-immuunziekte. Deze wordt gekenmerkt door een voortdurende ontsteking of het volledig afsterven van bepaalde weefsels. Er bestaan talrijke auto-immuunziekten.

2.1. Primaire immuundeficiënties (PID)^1,2,3

De groep van de PID bestaat uit meer dan 150 geïdentificeerde aandoeningen. Deze aandoeningen worden veroorzaakt door een deel van het immuunsysteem dat niet correct werkt.
Deze ziekten worden gekenmerkt door het feit:

• dat ze in het merendeel van de gevallen erfelijk zijn
• dat ze veroorzaakt worden door afwijkingen in de genen van de cellen, eiwitten die deel uitmaken van het immuunsysteem
• dat ze verantwoordelijk zijn voor een breed gamma aan symptomen waarvan de ernst enorm varieert (van lichte tot ernstige vormen).

Aangezien een deel van het immuunsysteem ontbreekt of niet correct werkt, is de patiënt met PID vatbaarder voor het ontwikkelen van infecties, zal hij meer tijd nodig hebben om te herstellen van een infectie, zelfs wanneer hij antibiotica neemt en zal hij de neiging hebben terugkerende infecties te ontwikkelen.

De grotere vatbaarheid voor infecties is één van de meer algemene kenmerken van een primaire immuundeficiëntie. Dat wordt vaak reeds op een zeer jonge leeftijd vastgesteld. Toch kunnen de tekenen van een immuundeficiëntie ook verschijnen bij oudere kinderen, adolescenten en zelfs bij volwassenen.

De types primaire immuundeficiëntie zijn onderling sterk verschillend. Bepaalde soorten worden gekenmerkt door een te laag gehalte antilichamen. Andere hebben een slechte werking of de afwezigheid van T-cellen, B-cellen, granulocyten of het volledige complementsysteem tot gevolg.

De meest voorkomende types PID zijn:

• algemene variabele immuundeficiëntie
• aangeboren agammaglobulinemie
• ernstige gecombineerde immuundeficiëntie
• Syndroom van Wiskott-Aldrich
  

Alarmsignalen
De door PID getroffen patiënten vertonen vaak infecties die 'alledaags' lijken. Deze infecties worden in eerste instantie vaak behandeld zonder de onderliggende oorzaak van de infectie te kennen. Pas na meerdere infecties op korte tijd wordt er een grondig diagnostisch onderzoek uitgevoerd.
De Jeffrey Modell Foundation heeft 10 alarmsignalen geïdentificeerd voor het herkennen van PID. Ze zijn verschillend voor kinderen en voor volwassenen.

Bij kinderen*
Vier of meer nieuwe oorontstekingen in één jaar
Twee of meer ernstige sinusinfecties in één jaar
Het innemen van antibiotica gedurende twee maanden of meer zonder voornaam effect
Twee of meer longontstekingen in één jaar
Een zuigeling die niet bijkomt of niet normaal groeit
Terugkerende diepe huid- of orgaanabcessen
Hardnekkige candidiasis in de mond of op de huid
Noodzakelijkheid om via intraveneuze weg antibiotica toegediend te krijgen om te genezen van infecties
Twee of meer zware infecties waaronder bloedvergiftiging
Familiale voorgeschiedenis van primaire immuundeficiëntie

Bij volwassenen*
Twee of meer nieuwe oorontstekingen in één jaar
Twee of meer ernstige sinusinfecties in één jaar, zonder allergie
Eén longontsteking per jaar over een periode van meer dan één jaar
Chronische diarree die gewichtsverlies veroorzaakt
Terugkerende virale infecties (verkoudheden, herpes, wratten, condyloma)
Noodzakelijkheid om via intraveneuze weg antibiotica toegediend te krijgen om te genezen van infecties
Terugkerende diepe huid- of orgaanabcessen
Hardnekkige candidiasis in de mond of op de huid
Infectie die te wijten is aan een bacterie van het type tuberculose die normaal onschuldig is
Familiale voorgeschiedenis van primaire immuundeficiëntie

Diagnose
De diagnose van een primaire immuundeficiëntie begint bij een gedetailleerde controle van de medische voorgeschiedenis waarbij één of meerdere alarmsignalen optraden. Verder zal er een bloedonderzoek uitgevoerd worden om na te gaan of één van de componenten van het immuunsysteem ontbreekt of niet correct functioneert.
Na de diagnose volgen vaccinatietests om de immuunrespons op specifieke vaccins te bepalen.
Aangezien primaire immuundeficiëntie een erfelijke ziekte is, wordt vaak ook de familie van de patiënt onderzocht om na te gaan of zij ook dezelfde aandoening hebben zonder er reeds één van de symptomen van ontwikkeld te hebben.

Behandelingsmogelijkheden
Er bestaan verschillende mogelijke medische behandelingen voor patiënten met PID. De behandelingen verschillen naargelang het PID-type. Er wordt vaak een beroep gedaan op behandelingen (of profylaxe) met antibiotica, een substitutiebehandeling met immunoglobuline of het toedienen van groeifactoren of cytokine. In het geval van ernstige immuundeficiëntie kan de transplantatie van stamcellen of gentherapie overwogen worden.

Een van de meest gebruikelijke behandelingen is de substitutie met immunoglobulines. Het is daarbij de bedoeling om het gehalte IgG (type antilichamen dat het meest voorkomt in het menselijke lichaam, men vindt ze terug in stromend bloed en in de weefsels, de IgG worden samengebracht en afgescheiden door de B-cellen) terug te brengen naar een normaal niveau, waardoor het immuunsysteem adequaat kan functioneren en een goede bescherming kan bieden tegen infecties. Indien er zich een nieuwe infectie voordoet, kan het zich adequaat verdedigen. De immunoglobulines treden op als vervanging voor de antilichamen die de patiënt niet zelf kan aanmaken.

Er bestaan hoofdzakelijk twee manieren om de immunoglobulines toe te dienen:
- Intraveneuze toediening (IgIV), toediening via een bloedvat die gemiddeld om de 3-4 weken gebeurt. 
- Subcutane toediening (ISCg), toediening onder de huid die iedere week of om de twee weken gebeurt.

BOPPI: http://www.boppi.be
JMF: http://www.info4pi.org/

2.2.Secundaire immuundeficiënties

Secundaire immuundeficiëntie is een verzameling van verschillende ziekten die het immuunsysteem intrinsiek of ten gevolge van een behandeling minder doeltreffend maken. In deze categorie vindt men onder andere de stofwisselingsziekten, brandwonden en kanker, in het bijzonder de types die inwerken op het hematopoëtische systeem (dat verantwoordelijk is voor de vorming van bloedcellen en cellen van het lymfesysteem).

Zo krijgen patiënten met chronische lymfoïde leukemie of multipel myeloom die terugkerende infecties vertonen vaak immunoglobulines toegediend bovenop de standaardbehandeling van hun ziekte. Het is de bedoeling van deze behandeling om het gehalte aan IgG (soort antilichamen die het meest voorkomen in het menselijke lichaam, men vindt ze terug in stromend bloed en in de weefsels, de IgG worden samengebracht en afgescheiden door de B-cellen) terug te brengen naar een normaal niveau waardoor het immuunsysteem afdoende bescherming kan bieden tegen infecties en het zich wanneer er zich een nieuwe infectie voordoet adequaat daartegen kan verdedigen. De immunoglobulines treden op als vervanging voor de antilichamen die de patiënt niet zelf kan aanmaken.

Er bestaan hoofdzakelijk twee manieren om de immunoglobulines toe te dienen:
- Intraveneuze toediening (IgIV), toediening via een bloedvat die gemiddeld om de 3-4 weken gebeurt.
- Subcutane toediening (ISCg), toediening onder de huid die iedere week of om de twee weken gebeurt.

Stichting tegen kanker: http://www.cancer.be/
Mymu: http://www.myelome.be/

2.3. De auto-immuunziekten

Ideopatische trombocytopenische purpura (ITP)⁴ is een auto-immuunziekte die gekenmerkt wordt door een laag bloedplaatjesgehalte. Bloedplaatjes zijn belangrijke bloedcellen die het bloed laten stollen en zo bloedingen stelpen.
Bij patiënten met ITP maakt het lichaam verkeerdelijk antilichamen aan tegen zijn eigen bloedplaatjes. Het immuunsysteem is de capaciteit om vreemde stoffen te onderscheiden van zijn eigen cellen gedeeltelijk verloren; het maakt antilichamen aan tegen zijn eigen bloedplaatjes. De bloedplaatjes die bedekt worden door antilichamen worden vernietigd door de macrofagen, cellen die in grote hoeveelheden voorkomen in de milt.
Bij bepaalde ITP-patiënten kan het lage bloedplaatjesgehalte het gevolg zijn van een verminderde bloedplaatjesproductie die gelijklopend voorkomt met de vernietiging van de bloedplaatjes door antilichamen.

Types ITP
De ITP's kunnen geklasseerd worden als primair of secundair ten opzichte van een andere ziekte (bv. AIDS, Lupus..)
Ze kunnen ook geklasseerd worden als acuut (duur van minder dan 6 maanden) of chronisch (duur van meer dan 6 maanden). Bij kinderen komt de acute vorm vaak voor en bij volwassenen de chronische vorm.

De symptomen
De belangrijkste symptomen zijn kneuzingen en bloedingen, hierbij inbegrepen:

• Spontane kneuzingen (purpura): paarse zones onder de huid of de slijmvliesmembranen
• Puntbloedingen: rode puntjes (met de omvang van een speldenkopje) die in groep voorkomen op de huid (karakteristiek op de benen) en die kunnen lijken op huiduitslag
• Moeilijk te stelpen bloedingen
• Bloedingen aan het tandvlees
• Neusbloedingen
• Ernstige bloedingen tijdens het menstrueren bij de vrouw
• Bloed in de urine
• Bloed in de ontlasting
  Hersenbloedingen, een complicatie van ITP, zijn zeldzaam en kunnen levensbedreigend zijn voor de patiënt. Het risico op bloedingen binnen de schedel is groter bij:
  Bejaarden
  Patiënten die een voorgeschiedenis van bloedingen kennen
  Patiënten die niet reageren op de behandeling
  Patiënten waarbij het bloedplaatjesgehalte lager ligt dan 10.000/mm3 tot 20.000/mm3

De behandelingen
Uw arts zal beslissen of een behandeling zich al dan niet opdringt, afhankelijk van uw symptomen, het bloedplaatjesgehalte en de andere testresultaten. Patiënten met chronische ITP kunnen in de loop van hun ziekte verschillende behandelingen toegediend krijgen. Geen enkele behandeling is standaard geschikt voor iedere patiënt in alle omstandigheden.
Kinderen: het aanvatten van een behandeling bij kinderen met chronische ITP blijft stof tot discussie binnen de medische wereld, omdat de ziekte vaak spontaan verdwijnt zonder enige behandeling. Een behandeling kan zich opdringen om beperkingen in de fysieke activiteit te vermijden en extreme bloedingen te voorkomen.
Volwassenen: Ongeveer de helft van de volwassenen die bij hun dokter langskomen met symptomen van ITP hebben een bloedplaatjesgehalte onder de 10.000/mm3, waardoor ze een verhoogd risico op extreme bloedingen lopen. Daarom hebben volwassenen vaak een behandeling nodig op het moment van de diagnose.
De behandelingsmogelijkheden bestaan uit (onvolledige lijst):
- corticosteroïden

- immunoglobulines die toegediend worden via intraveneuze weg
- splenectomie (verwijdering van de milt)
- Groeifactoren van de bloeiplaatjes

Het syndroom van Guillain-Barré^5,6, is een inflammatoire auto-immuunziekte die de perifere zenuwen van het lichaam aantast. Deze zeldzame ziekte kan op iedere leeftijd voorkomen, ongeacht het geslacht. Ze is onvoorspelbaar en het merendeel van de patiënten geneest er binnen de 6 tot 12 maanden van zonder nawerkingen. Ze wordt gekenmerkt door een onvermogen tot spiersymmetrie (langs de beide kanten van het lichaam) dat kan leiden tot een toenemende verlamming. Ze komt vaak voor na een infectie.

De perifere zenuwen zijn zenuwvezels die informatie uit de hersenen of het ruggenmerg overbrengen naar de spieren of de organen. De vezels zijn bedekt met myeline, een isolerend omhulsel, dat de correcte werking van de zenuwen verzekert en de overdracht van de boodschappen van de zenuwen bevordert.
Bij een patiënt met het Guillain-Barré-syndroom produceert het menselijke lichaam, omwille van een nog onbekende reden, antilichamen die de myeline van de perifere zenuwen vernietigen. Dat leidt tot een vertraging van het zenuwsignaal, verantwoordelijk voor de signalen van onvermogen en abnormale gewaarwordingen (jeuk…): pijnlijke ontstekingsreacties zijn het gevolg.

De symptomen
De symptomen van het syndroom van Guillain-Barré zijn van een sterk variërende ernst, afhankelijk van persoon tot persoon. De eerste symptomen manifesteren zich in de voeten en de handen en omvatten verstramming, jeuk en tintelingen. Daaruit kan een spierverzwakking met variabele intensiteit volgen die begint ter hoogte van de voeten en langzaam verder stijgt naar de bovenste ledematen.
De symptomen manifesteren zich symmetrisch (tegelijkertijd aanwezig langs de beide zijden van het lichaam).
Intense pijn of krampen kunnen ook voorkomen. Bij de meest ernstige vormen van het syndroom van Guillain-Barré kan de spierzwakte leiden tot verlamming.

De behandelingen
Een onmiddellijke ziekenhuisopname is noodzakelijk om de patiënt snel te behandelen en ernstige zenuwletsels te vermijden.
Er bestaan twee belangrijke behandelingen met vergelijkbare doeltreffendheid:
- Plasmaferese bestaat erin het bloed door een machine te laten stromen die het plasma van de patiënt vervangt door gezond plasma. Op die manier worden de auto-antilichamen die verantwoordelijk zijn voor de ziekte verwijderd. Een sessie neemt twee uur in beslag en er zijn meerdere sessies noodzakelijk.
- Intraveneuze immunoglobulines: men injecteert antilichamen die afkomstig zijn uit bloed van gezonde donoren. De immunoglobulines neutraliseren de auto-antilichamen die verantwoordelijk zijn voor de ziekte. Bovendien wordt aangeraden ook de symptomen die de patiënt vertoont te behandelen.

FR: http://www.guillainbarre.be/
NL: http://users.skynet.be/ppenne01.gibas.guillain-barre/

De ziekte van Kawasaki^,7,8 is een uiterst zeldzame aandoeningen die de bloedvaten met gemiddelde omvang aantast bij jonge kinderen. Het betreft een ontsteking van de bloedvaten (vaatontsteking). De exacte oorzaak is ongekend.

De symptomen
De eerste symptomen zijn koorts met vervolgens slijmvliesletsels (bindvliesontsteking, ontsteking van de lippen en de mond), huidletsels (uitslag verspreid over het lichaam), samen met een ontsteking van de klieren.
De meest ernstige complicatie is een ontsteking van de hartvaten die kunnen verstoppen of kunnen verwijden en breken.

De behandelingen
Een snelle behandeling is noodzakelijk om complicaties aan het hart te vermijden. Het betreft infusies met hoge doses intraveneuze immunoglobulines en het voorschrijven van acetylsalicylzuur. De klinische verbetering treedt vaak zeer snel op, binnen de 24 uur.
Bovendien zal er een controle van de kroonslagaders van de patiënt uitgevoerd worden met behulp van een radiografie van de thorax, elektrocardiogrammen en een echo van het hart. Zo kan men tijdig ingrijpen bij dreigende vaatletsels.

 

¹Blaese RM, Winkelstein J. Patient & Family Handbook for Primary Immunodeficiency Diseases. Towson, MD: Immune Deficiency Foundation; 2007
²International Patient Organisation for Primary Immunodeficiencies. PID info: list of some primary immunodeficiencies. Available at: http://www.ipopi.org/pid-info/list-of-some-primary-immunodeficiencies.html
³Geha RS MD, Notarangelo LD MD, Casanova JL MD, et al. Primary immunodeficiency diseases: An update from the International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee. J Allergy Clin Immunol; 2007; 120(4): 776-794.
⁴PDSA (Platelet Disorder Support Association) Web site. Available at http://www.pdsa.org/about-itp.html ⁵Pithadia AB and Kakadia N. Guillain-Barré Syndrome (GBS). Pharmacological Reports. 2010 ;62 :220-232.
⁶Encyclopédie Orphanet Grand Public. Le syndrome de GUillain Barré : www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/GuillainBarre-FRfrPub834v01.pdf
⁷Rowley AH and Shulman ST. Pathogenesis and management of Kawasaki Disease. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(2):197-203.
⁸Cimaz R., Lega J-C. La maladie de Kawasaki. Encyclopédie Orphanet. Décembre 2007. www.orpha.net/data/patho/Pro/fr/Kawasaki-FRfrPro788.pdf