Déficits Immunitaires

1/ Le système immunitaire1

La fonction la plus importante du système immunitaire est de nous protéger contre les infections causées par bactéries, virus, parasites ou champignons. Il se compose d’un réseau de cellules, organes, tissus et protéines qui chacun joue un rôle bien spécifique dans la reconnaissance et la défense contre toute substance étrangère.
Ces éléments du réseau font soit partie du système immunitaire non-spécifique (dit inné) soit du système immunitaire spécifique (dit acquis).

Le système immunitaire non-spécifique (« inné ») est la première ligne de défense du corps. Sa fonction principale est d’empêcher les infections d’entrer dans le corps (grâce aux barrières physiques comme la peau, les muqueuses et les substances chimiques ou biochimiques, par ex : les acides gastriques) et de se répandre dans le corps (grâce entre autre aux leukocytes et au système du complément – explications ci-dessous). Les leukocytes ont une fonction de phagocytose c’est-à-dire qu’ils ingèrent les bactéries et autres germes qui parviennent à passer les barrières externes du corps (destruction du corps étranger par l’extérieur). Les leukocytes reprennent les granulocytes, les monocytes et les macrophages. Le système du complément est un ensemble de protéines qui agissent en cascade : suite à la reconnaissance d’une protéine sur la surface d’un corps étranger, une cascade de protéines particulières permettent la formation d’une ouverture dans la membrane du corps étranger et puis l’insertion de protéines qui déclencheront la destruction du corps étranger de l’intérieur.

Le système immunitaire spécifique (« acquis ») se développe progressivement après la naissance en réponse aux vaccinations et aux infections auxquelles le corps est exposé. Lors d’une première infection par un agent pathogène déterminé, notre corps développe un système spécifique de reconnaissance et d’attaque contre cet agent étranger grâce à la formation d’anticorps.
Une fois que notre corps a récupéré de cette infection, des cellules mémoire sont développées qui peuvent réagir rapidement et nous protéger si nous sommes par la suite à nouveau en contact avec cette même infection.

Les lymphocytes font partie du système immunitaire spécifique et ont la capacité unique de reconnaître n’importe quel germe. Il existe de nombreux types de lymphocytes qui se classent en deux groupes : les cellules B et les cellules T.
Les lymphocytes B sont responsables de la fabrication des anticorps. Quand un corps étranger est identifié par le système immunitaire, un anticorps spécifique est fabriqué afin de pouvoir reconnaître ce corps étranger, de s’y fixer et de commencer sa destruction. Les lymphocytes B gardent en mémoire l’identité d’un corps étranger pour faciliter sa destruction lors d’une prochaine invasion.
Les lymphocytes T : il existe différents types de lymphocytes T : les lymphocytes T cytotoxiques, qui lors de leur activation, détruisent directement les cellules de notre corps qui sont infectées par un virus. Les lymphocytes T facilitateurs, travaillent en conjonction avec les lymphocytes B pour détruire les corps étrangers.

2/Les troubles du système immunitaire

Le système immunitaire fonctionne grâce à l'équilibre de tous les éléments qui le composent. Des troubles immunitaires se développent quand le système fonctionne soit de trop soit pas assez.
Dans le cas où le système immunitaire fonctionne trop peu, il ne reconnaît pas toutes les substances étrangères et ainsi ces dernières peuvent se développer à l'insu du corps et perturber notre santé. Le principe de développement d'une maladie maligne (cancer) en est une bonne illustration.

Dans le cas où le système immunitaire fonctionne de trop, le système immunitaire ne reconnaît pas toujours ses propres cellules et ainsi s'attaque aux cellules de l'organisme qui ne sont pas pathologiques. Ce trouble s'appelle une maladie auto-immune qui va se caractériser par une inflammation continue de certains tissus ou par la nécrose complète de certains tissus. Il existe de nombreuses maladies auto-immunes.

2.1. Les immunodéficiences primaires (IDP) 1,2,3

Les IDP représentent un groupe de plus de 150 affections actuellement identifiées. Ces affections sont causées par une partie du système immunitaire qui ne fonctionne pas correctement.
Ces maladies sont caractérisées par le fait :

  • qu'elles sont dans la plupart des cas héréditaires
  • qu'elles sont causées par des déviations dans les gènes des cellules, protéines faisant partie du système immunitaire
  • qu'elles sont responsables d'une large gamme de symptômes dont la gravité varie énormément (de forme légère à sévère).

Comme une partie du système immunitaire est manquant ou ne fonctionne pas correctement, le patient atteint de IDP est plus susceptible de développer des infections, aura besoin de plus de temps pour se rétablir d'une infection, même sous antibiothérapie et aura tendance à développer des infections récurrentes.

La plus grande susceptibilité aux infections est une des caractéristiques les plus communes d'une déficience immunitaire primaire. Cela s'observe souvent dès le plus jeune âge. Cependant, des signes d'une immunodéficience peuvent aussi apparaître chez des enfants plus âgés, des adolescents voire même des adultes.

Les types d'immunodéficience primaire sont fort différents entre eux. Certains types se caractérisent par un taux trop bas en anticorps. D'autres impliquent un mauvais fonctionnement ou une absence de cellules T, cellules B, granulocytes ou du système de complément.

Les types d'IDP les plus fréquents sont :

  • déficit immunitaire commun variable
  • agammaglobulinémie congénitale
  • déficit immunitaire combiné sévère
  • syndrome de Wiskott-Aldrich


Signaux d'alarme
Les patients atteints d'IDP présentent souvent des infections qui semblent 'ordinaires'. Ces infections sont souvent traitées dans un premier temps sans avoir identifié la cause sous-jacente de l'infection.

Ce n'est qu'après plusieurs infections déclarées dans un laps de temps court, qu'une recherche approfondie de diagnostic est effectuée.
La Fondation Jeffrey Modell  a identifié 10 signaux d'alarme afin de reconnaître ces IDP, ces signaux d'alarme diffèrent qu'il s'agisse d'enfant ou d'adulte.

Chez les enfants*
Quatre nouvelles infections de l'oreille ou plus en un an
Deux infections sinusales graves ou plus en un an
Prise d'antibiotiques pendant deux mois ou plus sans grand effet
Deux pneumonies ou plus en un an
Nourrisson qui ne prend pas de poids ou ne croît pas normalement
Abcès cutanés profonds ou des organes récurrents
Candidose buccale ou cutanée persistante
Nécessité d'administrer des antibiotiques par voie intraveineuse pour guérir les infections
Deux infections profondes ou plus dont septicémie
Antécédents familiaux d'immunodéficience primaire

Chez les adultes*
Deux nouvelles infections de l'oreille ou plus en un an
Deux infections sinusales graves ou plus en un an, en absence d'allergie
Une pneumonie par an sur une période de plus d'un an
Diarrhée chronique causant une perte de poids
Infections virales récurrentes (rhumes, herpes, verrues, condyloma)
Nécessité d'administrer des antibiotiques par voie intraveineuse pour guérir les infections
Abcès cutanés profonds ou des organes récurrents
Candidose buccale ou cutanée persistante
Infection due à une bactérie de type tuberculose normalement anodine
Antécédents familiaux d'immunodéficience primaire

Diagnostic
Le diagnostic d'une immunodéficience primaire débute par une révision de manière détaillée des antécédents médicaux pendant laquelle la survenue d'un ou de plusieurs signaux d'alarme. A côté de cela, une analyse de sang sera effectuée afin de vérifier si une des composantes du système immunitaire manque ou ne fonctionne pas correctement.
Le diagnostic se poursuit par des tests de vaccination afin de déterminer la réponse immunitaire à des vaccins spécifiques.
Les immunodéficiences primaires étant des maladies héréditaires, la famille du patient est souvent aussi examinée afin de vérifier si d'autres membres de la famille possèdent la même affection sans en avoir déjà développé les symptômes.

Options thérapeutiques
Il existe plusieurs traitements médicaux possibles pour les patients atteints d'IDP. Les traitements varient selon le type d'IDP. Il est souvent fait appel aux traitements (ou une prophylaxie) par antibiotiques, la thérapie de substitution avec des immunoglobulines ou l'administration de facteurs de croissance ou cytokine. Dans le cas d'immunodéficience fort sévère, la transplantation de cellules souches ou la thérapie génique peut être envisagée.
Un des traitements les plus courants est le traitement de substitution par immunoglobulines. Le but de ce traitement est de ramener le taux d'IgG (type d'anticorps le plus courant dans le corps humain, on les retrouve dans le sang circulant et les tissus, les IgG sont synthétisées et secrétées par les cellules B) à un niveau normal, ce qui permet au système immunitaire de fonctionner adéquatement en offrant une bonne protection contre les infections et, lors de l'apparition d'une nouvelle infection, de correctement se défendre contre cette dernière. Les immunoglobulines fonctionnent en remplacement des anticorps que le patient ne parvient à fabriquer lui-même.

2.2.Les immunodéficiences secondaires

Les immunodéficiences secondaires regroupent diverses maladies qui rendent intrinsèquement ou suite à un traitement le système immunitaire moins efficace. On retrouve entre autres, sous cette catégorie, les maladies du métabolisme, les brûlés ou les maladies cancéreuses, particulièrement celles qui affectent le système hématopoïétique (qui est responsable de la formation des cellules du sang et des cellules du système lymphatique).

Ainsi les malades atteints d'une leucémie lymphoïde chronique ou de myélome multiple qui présentent des infections récurrentes reçoivent souvent des immunoglobulines en plus du traitement standard de leur maladie. Le but de ce traitement est de ramener le taux d'IgG (type d'anticorps le plus courant dans le corps humain, on les retrouve dans le sang circulant et les tissus, les IgG sont synthétisées et secrétées par les cellules B) à un niveau normal, ce qui permet au système immunitaire de fonctionner adéquatement en offrant une bonne protection contre les infections et, lors de l'apparition d'une nouvelle infection, de correctement se défendre contre cette dernière. Les immunoglobulines fonctionnent en remplacement des anticorps que le patient ne parvient à fabriquer lui-même.

2.3.Les maladies auto-immunes

La Purpura Thrombocytopénique Immun (PTI)4 est une maladie auto-immune caractérisée par un taux de plaquettes bas. Les plaquettes sont des cellules du sang importantes qui permettent au sang de coaguler et ainsi d'arrêter les saignements.


Chez les patients atteints de PTI, le corps produit par erreur des anticorps contre ses propres plaquettes. Le système immunitaire a perdu en partie sa capacité à distinguer les substances étrangères de ses propres cellules ; il fabrique des anticorps contre ses propres plaquettes. Les plaquettes, recouvertes d'anticorps, sont détruites par les macrophages, cellules qui existent en grandes quantités dans la rate.

Chez certains patients PTI, le taux bas de plaquettes est peut-être la conséquence d'une production diminuée de plaquettes qui a lieu en parallèle avec la destruction des plaquettes via les anticorps.

Types de PTI
Les PTI peuvent être classées comme primaire ou secondaire à une autre maladie (p.ex. SIDA, Lupus,..)
Elles peuvent aussi être classées comme aigue (durée de moins de 6 mois) ou chronique (durée de plus de 6 mois). Les enfants possèdent souvent la forme aigue et les adultes la forme chronique.

Les symptômes
Les symptômes principaux sont contusions et saignements, y compris :

  • Contusions spontanées (purpura) : zones pourpres sous la peau ou les membranes muqueuses
  • Pétéchies : points rouges (de la taille d'une tête d'épingle) présents en groupe sur la peau (typiquement les jambes) et qui peuvent ressembler à une éruption cutanée
  • Saignements difficiles à arrêter
  • Saignements des gencives
  • Saignements du nez
  • Forts saignements lors des cycles menstruels chez la femme
  • Sang dans les urines
  • Sang dans les selles

Les saignements au niveau du cerveau, complication de la PTI, sont rares et peuvent menacer le pronostic vital du patient quand ils se produisent. Le risque de saignements intracraniens est le plus grand chez :
les personnes âgées
les patients avec des antécédents de saignements
les patients qui ne répondent pas à la thérapie
les patients dont les plaquettes tombent en-dessous de 10.000/mm3 à 20.000/mm3

Les traitements
Votre médecin décidera si un traitement est nécessaire ou pas, dépendant de vos symptômes, du taux de plaquettes et d'autres résultats de laboratoire. Les patients atteints d'une PTI chronique pourrait recevoir différents traitements au cours de sa maladie. Aucun traitement n'est de manière standard bon pour chaque patient dans toutes les situations.

Enfants : L'initiation d'un traitement chez un enfant atteint de PTI chronique reste un terrain de débat dans le monde médical, parce que la maladie se résout souvent spontanément sans aucun traitement. Un traitement peut s'avérer nécessaire afin d'éviter des restrictions d'activité physique et de prévenir des saignements excessifs.

Adultes : A peu près la moitié des adultes se présentant chez leurs médecins avec des symptômes de PTI ont des taux plaquettaires en-dessous de 10.000/mm3, les mettant à risque de saignements excessifs. C'est ainsi que les adultes nécessitent généralement un traitement au moment du diagnostic.
Les options thérapeutiques consistent en (liste non exhaustive) :

  • corticostéroïdes
  • immunoglobulines administrés par voie intraveineuse
  • splénectomie (enlèvement de la rate)
  • facteurs de croissance des plaquettes


Le syndrome de Guillain-Barré5,6  
est une maladie auto-immune inflammatoire qui affecte les nerfs périphériques du corps. Cette maladie rare, peut survenir à tout âge, indépendamment du genre. Elle n'est pas prévisible et la plupart des patients en guérissent sans séquelles au bout de 6 à 12 mois. Elle se caractérise par une faiblesse musculaire symétrique (des deux côtés du corps) pouvant aller jusqu'à une paralysie progressive. Elle survient souvent après une infection.

Les nerfs périphériques sont des fibres nerveuses qui transmettent les informations depuis le cerveau ou la moelle épinière vers les muscles ou les organes. Ces fibres sont recouvertes d'une gaine isolante, la myéline qui assure le fonctionnement correct des nerfs et favorisent la transmission du message nerveux.

Chez un patient atteint du syndrome de Guillain-Barré, pour une raison inconnue, le corps humain produit des anticorps qui détruisent la myéline des nerfs périphériques, cela entraîne un ralentissement du signal nerveux, responsable de signes de faiblesse et de sensations anormales (fourmillements,…) : des réactions inflammatoires douloureuses s'en suivent.

Les symptômes
Les symptômes du syndrome de Guillain-Barré sont de sévérité très variable d'une personne à l'autre. Les premiers symptômes se manifestent dans les pieds et les mains et comprennent engourdissements, fourmillements et picotements. Une faiblesse musculaire d'intensité variable peut survenir, elle débute au niveau des pieds et remonte' progressivement vers les membres supérieurs.
Les symptômes se manifestent de manière symétrique (présence aux deux côtés du corps en même temps).
Des douleurs intenses ou des crampes peuvent aussi apparaître. Dans les formes les plus graves du syndrome de Guillain-Barré, la faiblesse musculaire peut aller jusqu'à la paralysie.

Les traitements
Une hospitalisation immédiate est nécessaire pour traiter le patient rapidement et éviter des lésions des nerfs trop importantes.
Il existe deux traitements principaux d'efficacité comparable :

  • La plasmaphérèse consiste à faire passer le sang dans une machine qui remplace le plasma du patient par du plasma sain. Les auto-anticorps qui sont responsables de la maladie sont ainsi éliminés. Une séance dure deux heures et plusieurs séances sont nécessaires.
  • Les immunoglobulines intraveineuses, on injecte au patient des anticorps issus du sang de donneurs en bonne santé. Les immunoglobulines neutralisent les auto-anticorps qui sont responsable de la maladie. De plus, il est recommandé de traiter aussi les symptômes présentés par le patient.

Liens vers le sites de l'association de patients :
FR : http://www.guillainbarre.be/
NL : http://users.skynet.be/ppenne01.gibas.guillain-barre/

La maladie de Kawasaki7,8, est une maladie très rare qui affecte les vaisseaux sanguins de taille moyenne chez les jeunes enfants, il s'agit d'une inflammation des vaisseaux sanguins (vascularite). La cause exacte de la maladie est inconnue.

Les symptômes
Les premiers symptômes sont la fièvre suivie de lésions des muqueuses (conjonctivite, inflammation des lèvres et de la bouche), de la peau (éruption diffuse sur le corps), associées à une inflammation des ganglions.
La complication la plus sévère est une inflammation des vaisseaux du cœur qui peuvent soit se boucher ou se dilater et se rompre.

Les traitements
Un traitement rapide est nécessaire afin d'éviter les complications cardiaques. Il s'agit de perfusions de fortes doses d'immunoglobulines intraveineuses et de la prescription d'acide acétylsalicylique. L'amélioration clinique est souvent très rapide, endéans les 24 heures. De plus, une surveillance des artères coronaires du patient sera effectuée à l'aide d'une radiographie du thorax, électrocardiogramme et échographie cardiaque ; et ce afin d'intervenir à temps si d'éventuelles lésions vasculaires menaçantes apparaissent.

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1Blaese RM, Winkelstein J. Patient & Family Handbook for Primary Immunodeficiency Diseases. Towson, MD: Immune Deficiency Foundation; 2007
2International Patient Organisation for Primary Immunodeficiencies. PID info: list of some primary immunodeficiencies. Available at: http://www.ipopi.org/pid-info/list-of-some-primary-immunodeficiencies.html
3Geha RS MD, Notarangelo LD MD, Casanova JL MD, et al. Primary immunodeficiency diseases: An update from the International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee. J Allergy Clin Immunol; 2007; 120(4): 776-794.
4PDSA (Platelet Disorder Support Association) Web site. Available at http://www.pdsa.org/about-itp.html 5Pithadia AB and Kakadia N. Guillain-Barré Syndrome (GBS). Pharmacological Reports. 2010 ;62 :220-232.
6Encyclopédie Orphanet Grand Public. Le syndrome de GUillain Barré : www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/GuillainBarre-FRfrPub834v01.pdf
7Rowley AH and Shulman ST. Pathogenesis and management of Kawasaki Disease. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(2):197-203.
8Cimaz R., Lega J-C. La maladie de Kawasaki. Encyclopédie Orphanet. Décembre 2007. www.orpha.net/data/patho/Pro/fr/Kawasaki-FRfrPro788.pdf

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